6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Başvuru Formu

Kişisel Verileri Koruma Kanunu’nun 11. maddesi kapsamında ilgili kişi, veri sorumlusuna başvurarak kendisiyle ilgili;

a) Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme,
b) Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
c) Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
ç) Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
d) Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme,
e) 7. maddede öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
f) (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
g) İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
ğ) Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme

haklarına sahiptir.

Bu kapsamda ilgili kişi, aşağıda bulunan formun çıktısını alarak ıslak imza ile imzaladıktan sonra Mutamin Sağlık Sanayi ve Dış Ticaret Limited Şirketi’ne noter kanalıyla, iadeli taahhütlü posta ile veya şahsen elden, Esentepe Mah. Milangaz Cad.No:77 D Blok D:22 (Kartal Vizyon) Kartal İstanbul Türkiye adresine başvuruda bulunabilir.

MUTAMİN’e iletilmiş olan başvurularınız, Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, başvurunun MUTAMİN’e ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yanıtlanacaktır. Yanıtlar, yine Kanun gereği yazılı olarak ya da elektronik ortamda tarafınıza ulaştırılacaktır.

1. KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

Ad Soyad: ...........................................................
T.C. Kimlik No: ...........................................................
Telefon Numarası: ...........................................................
Adres: ..................................................................................................................
E-posta Adresi: ...........................................................
Şirketimizle ilişkiniz:
( ) Müşteri ( ) Ziyaretçi ( ) Çalışan ( ) İş Ortağı ( ) Diğer: ............

2. TALEBİNİZE İLİŞKİN DETAYLAR VE BAŞVURU SEBEBİ

Lütfen yukarıda belirtilen haklardan hangisini kullanmak istediğinizi ve talebinize ilişkin detayları açık ve anlaşılır bir şekilde aşağıya yazınız:

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

3. MUTAMİN’İN VERECEĞİ CEVABIN TESLİM YÖNTEMİ

( ) Belirtmiş olduğum e-posta adresime gönderilsin.
( ) Belirtmiş olduğum fiziki adresime gönderilsin.
( ) Elden teslim almak istiyorum.
  Elden teslim alacak kişinin kimlik ibrazı zorunludur.

İşbu formda yer alan ilgili alanları doldurarak 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında MUTAMİN’e başvuru yapabilirsiniz. Başvurunuza, seçtiğiniz iletişim yöntemi ile 30 gün içinde dönüş sağlanacaktır.

BAŞVURU SAHİBİ
Ad Soyad: ...........................................................
Tarih: ...........................................................
İmza: ...........................................................